两定机构编号

两定机构名称（章）

医保定点资格批准时间和文号

两定机构详细地址

邮政编码

本定点机构现有医保收费端数量

医保负责人

联系电话

医保信息系统负责人

联系电话

his开发商

医保软件接口商

每台医保刷卡收费端名称和所处地址

序号

收费端名称

所处地址和楼层

序号

收费端名称

所处地址和楼层

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

备注